Agentes fibrinolíticos

Promovem lise dos trombos através do mecanismo catalético.

Toxicidade
- Ocorrência de hemorragia, que resulta de dois fatores:
(1) lise da fibrina em trombos fisiológicos em locais de lesão vascular
(2) estado lítico sistêmico, que decorre da formação sistêmica de plasmina, produzindo fibrinogenólise e destruição de outros fatores de coagulação (V e VIII)

Obs: promovem lise generalizada quando administrados por via IV.

Indicações
- Embolia pulmonar maçica > até 72hrs é benéfico
- IAM com supra desnivelamento do segmento ST > 3/6/12horas (máximo). Quando mais rápido, maior o benefício.
- AVC isquêmico > até 3hrs/4h30 é benéfico.

Contra indicações
- Tumor cerebral/AVC
- Sangramento/hemorragia cerebral antecedente ou sangramento intestinal
- Cirurgias recentesem lugares não compressíveis, biópsia de órgão
- Traumatismo grave, reanimação cardio-pulmonar
- Dissecção de aorta
- Hipertensão com pressão diastólica >110mmHg

Fármacos antiplaquetários
As plaquetas proporcionam o tampão homeostático inicial nos locais de lesão vascular.
Seus efeitos são aditivos ou até mesmo sinérgicos quando utilizados em combinação.
> Hoje, a angioplastia e o stent vascular tornaram-se possíveis com menores taxas de reestenose e trombose quando se emprega um inibidos plaquetário eficaz.

Ácido acetilsalicílico - AAS
Bloqueia a produção de trombaxano A2, que é p principal indutor da agregação plaquetária e um potente vasoconstritor.
O uso de doses repetidas provoca um efeito cumulativo sobre a função plaquetária.
Possuem eficácia antitrombótica.

Dipiridamol
Apresenta uso clínico em associação com a warfarina para profilaxia primária pós-operatória de tromboembolia em pacientes com próteses valvares cardíacas.

Ticlopidina
Esta inibe a agregação ADP-dependente.
As plaquetas contém receptores purinérgicos - P2Y1 e P2Y12, ambos os receptores precisam ser estimulados para resultar em ativação plaquetária.
A inibição de um desses receptores é sufiiente para bloquear a ativação plaquetária. A ticlopidina inibe P2Y12.
> Possui alta biodisponibilidade - efeito prolongado
> Meia-vida curta com longa duração de ação
> Dose habitual 250mg/2 x ao dia
> O efeito persiste por alguns dias após a interrupção do fármaco.

Efeitos adversos
Mais comuns: náuseas, vômitos e diarréia
Mais grave: neutropenia grave
Obs: As contagens de plaquetas e hematológicas devem ser monitoradas devido trombocitopenia e declínio das contagens celulares.

Usos terapêuticos
Imede a ocorrênia de eventos vasculares cerebrais na prevenção secundária do AVC - tão eficaz quanto o AAS. E pode ser combinado com AAS, apresentando então efeito sinérgico.

Clopidogrel
Inibe agregação ADP dependente.
É um pró-fármaco com início lento de ação
> Dose 75mg/dia, com ou sem dose de ataque inicial - 300mg
> Também é eficaz na prevenção secundária de AVC
> Ação sinérgica com AAS.

Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa
A glicoproteína IIb/IIIa é uma integrina da superfície plaquetária.
Ocorre a inibição da ligação do receptor de fibrinogênio e do Fator de Von Willebrand, que normalmente fixa as plaquetas a superfícies estranhas e entre si, mediando assim a agregação plaquetária.
São potentes agentes antiplaquetários

> Abciximabe
É o fragmento FAB de um anticorpo monoclonal humanizado, contra o receptor IIb/IIIa.
Quando ligado, inibe a agregação durante 18-24horas após a interrupção da infusão;
Efeitos adversos: o principal é o sangramento.
Em casos de emergência, pode reverter o efeito com transfusão de plaquetas
- Custo elevado

> Tirofibana
É um inibidos molecular pequeno de IIb/IIIa.
Apresenta curta duração de ação e mostra-se eficaz no IAM sem onda Q e angina instável.
- Não reage com receptor de vitronectina
- Utilizada em associação com heparina
Efeito adverso: sangramento.

> Eptifibatida
É um peptídeo cíclico inibidos do local de ligação do fibrinogênio no IIb/IIIa.
- Utilizado no tratamento da Sindrome coronariana aguda
- Duração de ação curta
- Associada com AAS, e heparina.
Efeito adverso: sangramento

Anticoagulantes

Heparina

- Catalisa a inibição de várias proteases da coagulação pela anti-trombina.

- Anti-trombina é sintetizada no fígado e circula no plasma. Inibe os fatores de coagulação ativados das vias intrínseca e comum, incluindo a trombina e os fatores Xá e IXa, apresenta pouca atividade contra o fator VIIa.

- Aumenta a velocidade de reação da trombina-antitrombina.

- Induz uma alteração na configuração da anti-trombina, tornando o local reativo mais acessível à protease.
- Usada associada a anticoagulantes orais, e mantida por pelo 4-5 dias para permitir que o oral comece a fazer efeito. E em situações como:

• Cirurgias
• TVP (trombose venosa profunda)
• FA (fibrilação aterial)
• Embolia
• Válvulas metálicas/biológicas
• Tratamento inicial de pacientes com angina instável
• IAM
• Durante e ao angioplastia coronariana ou colocação de stent
• Coagulação intravascular disseminada
• Trombose venosa, embolia pulmonar
• É o fármaco de escolha para anticoagulação durante a gravidez, pois não atravessa a placenta e não é associada a malformações fetais. O fármaco deve ser interrompido 24hrs antes do parto, a fim de minimizar o risco de sangramento pós-parto.

Existem 2 tipos

- Heparina não fracionada (HNF) ou de alto peso molecular > age nos fatores IIa e Xa.

- Heparina fracionada (HF) ou de baixo peso molecular > age apenas no fator Xá.

	Tratamento	Profilaxia
HNF	1000u/h PTT 6/6hrs - pois age no fator IIa	5000u – 12/12hrs Trabalhosa – pouco usada.
HF	1mg/kg 2 vezes ao dia	1mg/Kg 1vez ao dia

Em altas doses pode interferir na agregação plaquetária, e prolongar o tempo de sangramento.

E em baixas doses pode ser usadas como prevenção trombo-embolia venosa, em paciente de alto risco.

Vantagens da heparina fracionada ou de baixo peso molecular

- Consistem no perfil farmacológico mais previsível, que permite administração subcutânea em doses ajustadas com base no peso corporal, sem necessidade de monitoração laboratorial.

- Meia-vida biológica mais longa (dependente da dose a meia-vida no plasma).

- Menor incidência de trombocitopenia induzida por heparina, e possivelmente menor risco de sangramentos e osteopenia.

- É um fármaco de administração endovenosa ou subcutânea;

- Apresenta início de ação imediato quando a administração é venosa, e variação na biodisponibilidade e o início de ação retardado em 1-2 horas quando administrado por via subcutânea.

Obs: A meia-vida pode ser reduzida em pacientes com embolia pulmonar e pode ser prolongada em pacientes com cirrose hepática ou doença renal terminal, pois é metabolizada no fígado e excretada pelos rins.

Heparinas de baixo peso molecular – Enoxaparina, Dalteparina

Derivado sintético > Fondaparinux. Este medeia inibição do fato Xa pela anti-trombina, mas não causa inibição da trombina devido ao curto comprimento do polímero. Administrado por via subcutânea, e meia-vida de 17-21 horas. É contra-indicado em pacientes com insuficiência renal. Não precisa de monitoração de coagulação, pois não interage com células sanguíneas ou proteínas plasmáticas. É aprovado para tromboprofilaxia e para terapia da embolia pulmonar e trombose venosa pronfunda (TVP).

Toxicidade – efeitos adversos

O sangramento constitui o principal efeito adverso da heparina, e pode ser controlado com administração de antagonista, pela infusão intravenosa lenta de sulfato de protamina, que liga-se firmemente a heparina, neutralizando seu efeito. Também interage com plaquetas, com fibrinogênio e outras proteínas plasmáticas, podendo causar um efeito anticoagulante próprio. Por isso deve-se administrar a quantidade mínima necessária para neutralizar a heparina presente no plasma.

- Podem ocorrer reações anafiláticas, vasoconstrição pulmonar, disfunção vetricular direita, hipotensão sistêmica, neutropenia transitória, trombocitopenia.

- Anormalidades nas provas de função hepática.

- Pode ocorrer osteoporose.

- Pode inibira síntese de aldosterona pelas supra-renais, e provocar hipercalemia.

O efeito anticoagulante da heparina desaparece dentro de poucas horas após a suspensão.

Anticoagulantes orais

Warfarina

São antagonistas da vitamina K, inibem a vitamina K epóxido redutase.

Os fatores de coagulação II, VII, IX e X  são dependentes da vitamina K, e as proteínas C e S também.

Dose habitual: adultos 5mg/dia inicialmente, seguida de 2 a 10mg/dia conforme a medida do INR.

Ø      Pode ser administrada por via intravenosa

Ø      Biodisponibilidade quase completa por via oral, intravenosa ou retal.

Ø      As concentrações se tornam máximas dentro de 2 a 8 horas.

Ø      Acomete o feto mas não o leite.

Ø      INR deve ser mantido entre 2 e 3. Quanto mais alto, maior a chance de sangramento. Para pacientes com próteses, deve ser mantido entre 2,5 – 3,5.

Toxicidade

O principal efeito adverso também é o sangramento, que aumenta com a intensidade e a duração da terapia.

- O INR pode aumentar em associação com outra medicação, que pode potencializar a varfarina, assim como doença diarréica recente, uso de doses maiores, neoplasia maligna avançada.

- Com INR > 5, deve-se administrar vitamina K por via oral. A queda do INR ocorre dentro de 24-48 horas

- Com INR acima da faixa terapêutica, porém <5, e o paciente estiver sem sangramento, ou não houver necessidade de intervenção cirúrgica, a warfarina pode ser interrompida, e reiniciada em uma dose mais baixa quando o INR estiver dentro da faixa.

> A administração da warfarina durante a gravidez provoca defeitos congênitos e aborto. A heparina que deve ser utilizada nesses casos.

- Complicação rara: necrose cutânea

- Outras: alopecia, urticária, dermatite, febre, náuseas, diarréia, cólicas, anorexia.

Uso clínico

São utilizados para impedir a progressão ou recidiva da TVP aguda (trombose venosa profunda) ou da embolia pulmonar após um curso inicial de heparina.

- Mostram-se eficazes na prevenção da tromboembolia venosa em pacientes submetidos a cirurgia ortopédica ou ginecológica. E também na prevenção da embolização sistêmica em pacientes com IAM, próteses de valvas cardíacas, e FA crônica.

Insuficiência Cardíaca

- Ocorre quando o débito cardíaco (DC) encontra-se extremamente reduzido, independente de pressão de enchimento ventricular; e essa redução prejudica a demanda de oxigênio para diversos tecidos.
- A pré-carga encontra-se aumentada, ou seja, tem aumento do tônus venoso
                                                                        aumento do volume sanguíneo
                                                                        aumento do retorno venoso
                                                                        e aumento da pressão de enchimento ventricular.
Obs: A lei de Frank Starling diz que o coração tem a capacidade de se adaptar a maiores volumes de fluxo sanguíneo, ou seja, que quanto mais for distendido durante a fase de enchimento ventricular, maior será seu débito cardíaco (quantidade de sangue bombeado para aorta).
E na IC, mesmo com o aumento da pressão de enchimento ventricular, e aumento do volume sanguíneo, o DC não responde proporcionalmente como em um indivíduo normal.

Classificação
Classe I = paciente sem lmitações para as atividades físicas habituais, apenas aos grandes esforços
Classe II = sintomático para esforços habituais (fadiga, palpitações, dispnéia)
Classe III = sintomático para esforços menores que os habituais (pequenos esforços)
Classe IV = sintomático em repouso

O organismo apresenta mecanismos reflexos compensatórios para tentar elevar o DC.
> Ocorre redução da sensibilidade dos baroreceptores e isso estimula a atividade do Simpático, e reduz o Parassimpático. O estímulo da atividade simpática, libera noradrenalina (NOR), e esta atua no miocárdio, aumentando a contratilidade, para tentar aumentar o DC e compensar a ICC.
> A NOR liberada próximo ao nodo sinoatrial, aumenta a frequência cardíaca (FC).
> O estúmulo à atividade simpática, promove a constrição venosa, que consequentemente leva ao aumento do retorno venoso (RV), aumento da pré carga e aumento do estiramento miocárdico (Fran-Starling). E também constrição arterial e aumento da pós-carga.
> A redução do DC, reduz o fluxo sanguíneo renal. Esse é um dos fatores que estimulam a liberação de renina (que converte angiotensinogênio em angiotensina, e pela ECA há a conversão de angio I em angio II). A angio II provoca vasoconstrição e venoconstrição, que aumenta RVP e PA (pressão arterial) que provoca aumento de pós e pré carga e toda a sequência já citada acima, na tentativa de elevar o DC.
> E por fim o aumento dos níveis de aldosterona (consequência do estímulo a liberação de renina), estimula retenção de NA+ (sódio) e H2O (água), que aumenta a volemia na tentativa de elevar o DC.

PROBLEMA!
A angiotensina II, a aldosterona e a noradrenalina que se ecnontram em concentrações elevadas no organismo podem levar ao REMODELAMENTO CARDÍACO - hipertrofia do miocárdio.

> O aumento do volume sanguíneo, e aumento da pré e pós carga, extressam a parade do ventrículo, e isso a longo prazo alarga as câmeras caerdíacas, contribuindo para a hipertrofia dilatada e baixa capacidade de contrair.

Tratamento
Objetivo: prevenir o remodelamento cardíaco e claro reduzir os sintomas (fadiga muscular, dispnéia, intolerância aos exercícios.

IECA - inbidor da conversão de angiotensina
- Captopril, Enalapril
- Inibe a conversão de angiotensina I em angiotensina II, e consequentemente reduz concentrações de aldosterona.
- Efeitos: reduz edema, volemia, PA (pressão arterial), retorno venoso (RV) e redução das concentrações de aldosterona > reduzindo assim o risco de remodelamento cardíaco.
- Inotrópico negativo.

Antagonistas do receptor de aldosterona
- Espironolactona - é um diurético
- Efeitos: Antagoniza a ação da aldosterona provocando redução do volume, PA, e da pressão de enchimento ventricular > previne o remodelamento cardíaco.
- Inotrópico negativo

Diuréticos
- Os diuréticos de alça são os de esolha na ICC - Furosemida
- Efeitos: reduz volemia, pressão de enchimento ventricular, e redução do DC.
- Inotrópico negativo

Betabloqueadores
- Labetalol, Carvedilol, Metoprolol
- Efeitos: inibem a atividade simpática, reduzindo concentração de NOR. Assim há a prevenção do remodelamento.
- Inotrópico negativo

Vasodilatadores
- Hidralazinha
- Efeitos: provocam vasodilatação, reduzindo assim a pós-carga.

Glicosídeos cardíacos - Digitálicos
- Digoxina
- Efeitos: Inibem a bomba de NA_/k+, e assim aumentam o conteúdo intracelular de Na+ e isso dificulta a saidá de Ca+. Com o cálcio intracelular em concentrações elevadas, este vai se armazenando no retículo sarcoplasmático até o momento da despolarização. Isso gera contração do miocárdio e aumento do DC.
- Provocam uma descarga vagal (vasodilatação redução de RV, de RVP, PA e DC)
- Efeito natriurético, diminuindo a liberação de renina (reduz angioII e aldosterona)
- Podem provocar uma pós-despolarização tardia, pors a digoxina eleva o nível de Ca+ intracelular (extra-sístoles, arritmias)
- Inotrópico positivo

Em casos de intoxicação por digitálicos deve ser feito...

1. Suspensão do fármaco
2. Suplementação de k+ (pois a inibição da bomba de NA/K provoca hipocalemia)
3. Lidocaína - antiarrítmicos
4. Carvão ativado ou colestiramina (auxiliam na eliminação do fármaco)
5. E pode ser usado um anticorpo específico

Toxicidade

- Gastrointestinais: náuseas, vômitos, anorexia e dor abdominal

- Visual: visão truva e halos amarelo-esverdeados

- Cardíacos: arritmias atriais e ventriculares, bloquei AV

- Neurológicos: delírio, fadiga, confusão mental, nervosismo, insônia e depressão.

Interação medicamentosa - elevam os níveis de digoxina

-Eritromicina, Tetraciclina, Omeprazol, Quinidina, Propafenona, Simpaticomiméticos.

Contra indicações 

Absolutas: miocardiopatias absolutas, bloqueio AV severo, síndrome de Wof-Parkinson-White

Relativas: hipocalemia (favorece a intoxicação, insuficiência renal, bradicardia sinusal, associação com Verapamil e no período inicial pós IAM.

Agonistas Beta-adrenérgico

Dobutamina - agonista seletivo de B1

- inotrópico positivo, pois aumenta o DC, FC e PA em doses mais elevadas.

Dopamina

-Ativa receptos D1 e D2

- Efeito inotrópico positivo, vasodilatação em baixas doses

- Usada para falência cardíaca aguda grave associada com insuficiência renal, pois promove vasodilatação renal, melhorando o processo de filtração glomerular).

Inibidores da Fosfodiesterase III - inovasodilatadores

- Inamrinona e Milrinona

- Inibem a metabolização de AMPc no miocárdio, ou seja, há elevação de AMPc livre, e o aumento abre canais de Ca+, gerando na célula cardíaca efeito inotrópico positivo.

- Apresentam efeito cronotrópico positivo também (FC), pois esse aumento de AMPc, bloqueia canais de K+, e gera despolarização - taquicardia sinusal.

- A nível vascular, inibe o canal de Ca+ provocando vasodilatação.

> São agentes inotrópicos positivos, mas que poromovem vasodilatação, reduzindo a pré-carga e a pós carga que se encontram elevadas na ICC.

Resumindo!

É importante controlar o estresse da parede, reduzir a volemia, inibia a formação de angio II, reduzir a pós-carga, prevenindo assim o remodelamento cardíaco

> Diuréticos, IECA, Betabloqueadores e Vasodilatadores.

Dislipidemias

Conceitos:
* A gordura é hidrofóbica - tem aversão pela água, por isso para ser transportada no plasma (onde a água é um componente dominante), precisa da lipoproteína, que é um transportador que tem afinidade pela água e pela gordura.
* Lipoproteína = partícula esférica composta de um centro hidrofóbico e uma superfície hidrofílica.

Os lipídios podem ser exógenos, quando "originados" da dieta ou endógenos, através da síntese celular. São representados  por colesterol, triglicerídeos e fosfolipídeos.
- O colesterol pode ser livre (solúvel) ou estratificado (não solúvel/ ateroma).

Lipoproteínas com muita gordura e pouca proteína têm baixa densidade. São 5 tipos principais:

1. Quilomicron (QM) - rica em triglicerídeos
2. Lipoproteína de densidade muito baixa (VLDL) - rica em triglicerídeos
3. Lipoproteína de densidade intermediária (IDL) - remove os triglicerídeos do VLDL. Possui triglicerídeos e colesterol.
4. Lipoproteína de densidade baixa (LDL) - resultante do IDL, rica em colesterol - "mau" colesterol
5. Lipoproteína de densidade ata (HDL) - retira colesterol dos tecidos periféricos - bom colesterol

Via exógena - intestino

Absorção do lipídios da dieta, seguem pela linfa na forma de QM, até atingirem a circulação. Nos tecidos periféricos (músculos e tecido adiposo), uma enzima endotelial denominada lipoproteína lipase hidrolisa os triglicerídeos, gerando uma grande oferta de ácidos graxos aos tecidos. E o QM é removido da circulação pelo fígado.

Via endógena - fígado

O fígado produz VLDL e os seus triglicerídeos são hidrolisados pela LPL (lipoproteína lipase) nos tecidos. Conforme a perda de triglicerídeos, há a transformação em IDL e depois LDL que apresenta só colesterol. A maior parte do LDL é removida da circulação pelo fígado e uma pequena parte que sobra pode penetrar no espaço subendotelial para formar as placas ateromatosas.

Obs: principais moléculas atrogênicas da via endógena > IDL e LDL

Distúrbios do metabolismo lipídico

Podem ser classificadas em primárias e secundárias.

Dislipidemias primárias são condições genéticas raras, e são classificadas em 5 tipos:

I - quilomicronemia

IIa - elevação de LDL

IIb - elevação de LDL e VLDL

III - elevação de QM e VLDL remanescentes

IV - elevação de VLDL

V - elevação de VLDL e QM

- Sinais clássicos das hipercolesterolemias: depósitos cutâneos de colesterol ( xantelasmas/pálpebras e xantomas/ tendões extensores), arco córneo e doença arterial isquêmica antes do 20 anos.

- Forma mais comum de dislipidemia primária: Hiperlipidemia Familiar combinada.

- Elevação dos quilomicrons > Síndrome da hiperquilomicronemia que envolve plasma leitoso, triglicerídeos > 1000mg/dl, pancreatite aguda e dor abdominal recorrente.

Dislipidemias secundárias são as mais importantes e mais frequentes. As principais são diabetes, hipotireoidismo e alcolismo.

* Hipertrigliceridemia > alcool, IR avançada, anticoncepcionais orais e retinóides.

* Queda do HDL > tabagismo

* Hipertrigliceridemia + queda do HDL > diabetes, síndrome metabólica, glicocorticóides, betabloqueadores e antipsicóticos.

* Elevação de LDL > hipotireoidismo, síndrome nefrótica, anorexia, colestase, tiazídicos e ciclosporina.

Obs: pacientes HIV + têm mais chance de ter dislipidemia, devido as drogas usadas, como os inibidores da protease, que acabam envolvendo geralmente hipertrigliceridemia com queda de HDL.

Diagnóstico

Perfil lipídico obtido após 8 a 12 horas de jejum.

Rotina: colesterol total, triglicerídeos e HDL-colesterol. E o LDL é obtido através da fórmula
LDL = colesterol total - HDL - (triglicerídeos/5).

Conduta: 

- Todo paciente > 20 anos de idade deve ter dosado seu perfiil lipídico. Se o resultados estiverem dentro da normalidade deve-se repeti o exame em 5 anos.

- Dietal habitual e o peso corporal devem ser mantidos por pelo menos duas semanas antes do exame

- Evitar atividade física rigorosa 24 horas antes e alcool 72 horas antes do exame.

Tratamento

Principal objetivo: atingir os níveis de LDL colesterol adequados de acordo com o risco de cada paciente.

Não medicamentoso: cessar tabagismo, controlar consumo de álcool, reduzir o peso corporal, praticar exercícios físicos, aumentar ingesta de fibras solúveis e reduzir o consumo de colesterol para <200mg/dia.

Medicamentoso

* Estatinas: inibem a enzima HMG-coA redutase, que está envolvida na síntese de colesterol.

Efeitos: redução de LDL principalmente e redução de triglicerídeos

- Sinvastatina, Atorvastatina, Rosuvastatina.

*Fibratos: estimulam o receptor alfa ativado, e este estímulo leva a ativação da LPL, responsável pela hidrólise intravascular de triglicerídeos.

- Efeitos: redução principalmente de triglicerídeos e redução de LDL.

*Resinas ligadoras e Ezetimibe são drogas coadjuvantes no tratamento de hipercolesterolemia grave. Agem reduzindo a absorção de colesterol dos sais biliares e dos provenientes da dieta.

Efeitos: redução de LDL

*Ácido nicotínico e Probucol são drogas coadjuvantes no tratamento de hipertrigliceridemia.

Efeitos: redução de TG

AVC isquêmico

É um infarto por isquemia prolongada de um território do encéfalo nutrido por uma artéria que sofre oclusão aguda.

Fatores de risco:

• HAS é a principal
• Diabetes Mellitus
• Dilipidemia
• Tabagismo
• > 50 anos de idade
• Negros
• Sexo masculino
• História familiar
• Fibrilação atrial
• IAM /Cardiopatias
• AIT - acidente isquêmico transitório

Patogênese: oclusão aguda de uma artéria intracraniana (território carotídeo ou vertebrobasilar) levando à isquemia prolongada (> 1 hora), seguida de infarto.

> Duas formas de oclusão

1- Aterotrombose - formação de trombo sobre uma placa de ateroma na própria artéria "culpada" do AVE.

2- Embolia - o trombo forma-se à distância (no coração esquerdo, aorta, carótida) e desloca-se na direção do fluxo sanguíneo até ocluir uma artéria distal de menor calibre.

Subtipos etiopatogênicos: cardiembólico (30%), aterotombótico (de pequenas, médias e grandes artérias), causas raras e criptogênico (indeterminado)

AVE lacunar

É um AVE isquêmico pequeno, de até 2 cm, localizado na região central do cérebro ou na ponte.
Quase sempre ocorre em pacientes hipertensos e geralmene acomete cápsula interna, tálamo e gânglios da base (cérebro), e base da ponte (tronco encefálico).
Muitas vezes são assintomáticos, mas podem se manifestar com déficit neurológico importante (hemipleia contralateral - cápsula interna).

Cardiembólico

A condição mais associada é a FA - fibrilação atrial. 
Decorrem da formação de trombos murais no átrio ou ventrículo esquerdo, em consequência à estase atrial.

Fatores de risco: > 65 anos, Diabetes Mellitus, HAS, disfunção do VE, cardioembolia prévia, doença mitral reumática e valva cardíaca protética.

Aterotrombótico

O AVE de grandes e médias artérias é quase exclusivo de indivíduos com > 50 anos de idade e com fortes fatores de risco para aterosclerose. A artéria mais acometida é carótida interna, e o território mais envolvido é a artéria cerebral média. 

Grande parte dos AVEs isquêmicos aterotrombóticos é precedida de episódios de AIT.

Evolui de forma progressiva, com o déficit neurológico se instalando ao longo de horas ou até 1-2 dias.

Quadro clínico

Ex: Comum de obstrução de artéria cerebral média - lado esquerdo = lado direito paralisado e dormente, dificuldade para falar e boca deslocada para a esquerda = hemiplegia flácida arreflexa braquiocrural (membro  superior e inferior) à direita, com sinal de Babinski. Desvio da comissura labial para a esquerda. Incapacidade de falar e nível de consciência preservado.
Paciente hipertenso, eupneico e com ritmo cardíaco irregular.

OBS: TC no momento é usada para afastar AVE hemorrágico, pois só fica alterada no AVE isquêmico 24-72 hrs após o quadro, aparecendo imagem hipodensa (escura).

Diagnóstico e Tratamento

1- Déficit neurológico > 15 minutos = estabilizar o paciente e solicitar TC ou RNM para excluir presença de hemorragia. Excluindo hemorragia, trata-se como AVE isquêmico e repete o exame dentro de 72 hrs.

2- Trombolítico venoso (rtPA - Alteplase)

Critérios de inclusão

• Diagnóstico clínico de AVE
• Início dos sintomas <3hrs/4h30
• Idade > 18 anos

Contra indicação

• Presença de hemorragia na TC ou AVE isquêmico com edema
• AVE hemorrágico em qualquer época (antecedente)
• AVE 
• IAM ou TCE nos últimos 3 meses
• Hemorragia digestiva ou geniturinária nas últimas 3 semanas
• Grande cirurgia nas últimas 2 semanas
• PA>185x110mmHg
• Coagulopatia 

Obs: Se feito Alteplase, não usar AAS ou heparina nas próximas 24hrs.

3- Se não trombolizar, iniciar AAS 100-300mg/dia ou heparina profilática 

4- Antihipertensivo só quando a PA> 220x120 se for usar trombolítico ou PA >185x110 em emergência hipertensiva

- Controlar agressivamente a glicemia, sódio sérico e temperatura

- Nutrição precoce

- Reabilitação precoce (fisioterapia motora e fonoaudiologia)

Conduta

> Controle dos fatores de risco: HAS, DM, tabagismo, dislipidemia.

- Aterotrombótico: AAS (50-325mg/dia) ou Clopidogrel (75mg/dia) +/- Dipiridamol (200mg, 2x/dia)

- Cardioembólico: Warfarin (INR: 2-3)

Herpes Genital

Esta é uma úlcera genital causada pelo Herpes simplex vírus/HSV, e que possui dois tipos:
Tipo 1- relacionado as lesões orais
*Tipo 2 - lesões genitais

- Permanece no tecido neural por toda a vida
- É a DST ulcerada mais frequente, seguida do cancro duro (sífilis primária)
- Período de incubação: 4 dias

Quadro clínico
*Episódio primário: surgimento de pápulas eritematosas dolorosas, que se tornam vesiculares e depois dão origem as ulcerações com bordas lisas, mínima profundidade, não sangram à manipulação, com posterior formação de crostas e cicatrização. Há adenopatia inguinal dolorosa bilateral e repercussão sistêmica.
*Infecção recorrente: momento de reativação dos vírus. o quadro clínico é menos intenso, envolvendo sensibilidade local, prurido, queimação, mialgias. A reativação geralmente ocorre após estresse físico e emocional, febre, traumatismos, menstruação, antibioticoterapia.

Diagnóstico
Citodiagnóstico de Tzank, PCR

Tratamento
HSV é uma doença recorrente e incurável, portanto o objetivo do tratamento é encurtar o curso da doença.
- Não usar corticóides
- Pacientes sintomáticos: analgésicos e anti-histamínicos
- Medidas locais de higiene: solução fisiológica e água boricada
- Prevenção de infecções secundárias: Antibióticos tópicos
- Para reduzir a frequência e aduração das recorrências/ forma profilática: tratamento antiviral oral ou tópico. Aciclovir, Fanciclovir.

Linfogranuloma Venéreo

É uma úlcera genital transmitida principalmente pelo ato sexual.
Agente etiológico: Chlamydia trachomatis sorotipos L1, L2 e L3.

O quadro clínico envolve 3 fases.

1. Lesão de inoculação > pápula, pústula ou exulceração indolor. Desaparece sem sequela.
2. Adenopatia inguinal que surge 1 a 6 semanas após a primeira fase. É dolorosa e geralmente unilateral. Supuração e fistulização por orifícios múltiplos.
   São sintomas gerais: febre, mal estar, anorexia, emagrecimento, artralgia, sudorese noturna e meningismo.
3. Sequelas: são principalmente retais com formação de fístulas e estenoses (sexo anal). E obstrução linfática crônica, elefantíase.

Diagnóstico: CLÍNICO
                      COMPLEMENTAR: teste de fixação de complemento ou ELISA
                                            Outros: PCR, cultura em McCoy

Tratamento

Doxiciclina - 100mg 12/12hrs VO por 14/21 dias

Eritromicina - 500mg 6/6hrs VO por 14/21 dias

Outras: Tetraciclina, Azitromicina

Gestantes: Eritromicina e é contra-indicado Doxiciclina