É a terceira causa de morte por câncer no mundo.
Mais freqüente nos homens, e entre 50-60 anos.
Comum na Ásia pelos altos índices de infecção pelo vírus Hepatite B
Câncer primário mais freqüente: carcinoma hepatocelular.
Principal fator de risco: cirrose hepática e suas causas
· Hepatite crônica pelo vírus B e C. A hepatite B pode levar ao hepatocarcinoma sem cirrose, e 20% dos pacientes com cirrose por vírus C desenvolvem a neoplasia.
· Cirrose alcoólica
· Hemocromatose Hereditária
· Deficiência de alfa1-antitripsina
· Hepatite autoimune
· Cirrose biliar primária
· Diabetes Mellitus e obesidade
· Alfatoxina B1 produzida por fungo
Única prevenção: vascinação em larga escala para hepatite B.
Os tumores hepáticos que geralmente não se apresentam de forma única, na maioria dos casos invadem a veia porta e o acometimento bilobar. Por isso apresentam alto risco de sangramentos.
Manifestações clínicas
O sintoma mais comum é a dor abdominal e o sinal clínico é a hepatomegalia.
O paciente pode apresentar-se assintomático; com elevação das transaminases, perda ponderal, mal-estar e fraqueza, sintomas associados à cirrose, icterícia, diarréia, entre outros.
Diagnóstico
*Marcadores tumorais – alfafetoproteína (AFP) > 200ng/ml apresenta alta especificidade.
desgama-carboxi protrombina (DCP – proteína induzida pela ausência de vitamina K) que está aumentada em grande parte dos casos.
desgama-carboxi protrombina (DCP – proteína induzida pela ausência de vitamina K) que está aumentada em grande parte dos casos.
*USG – visualiza o tumor que é altamente vascularizado e possível presença de trombose de veia porta.
*TC – Uma importante característica dos tumores é a fonte de fluxo sanguíneo, que normalmente está associado à veia porta. Mas as células malignas também possuem fatores angiogênicos, ou seja, se vascularizam bastante e recebem suprimento sanguíneo principalmente da artéria hepática.
Essa vascularização é percebida através da TC, com um contraste que aparece na fase arterial e some na fase portal (fenômeno de washout)
Essa vascularização é percebida através da TC, com um contraste que aparece na fase arterial e some na fase portal (fenômeno de washout)
*Biópsia hepática – pode ser necessária em alguns casos.
*Avaliação do líquido ascítico – pode ser utilizado em pacientes com doença mais avançada.
Em geral: marcadores tumorais + exame de imagem (USG/TC)
Pacientes portadores de cirrose hepática, infectados pelo vírus B e com história familiar de CHC apresentam indicação de rastreamento a cada 6meses, através de dosagem de alfafetoproteína e USG.
Critérios de Barcelona para diagnóstico de CHC em fígado cirrótico
- Tumores entre 1-2cm – é necessária biópsia guiada, pois o diagnóstico por exames de imagem não é seguro e a dosagem aAFP está negativa.
- Tumores >2cm – é necessária imagem característica (hipervascularização arterial – fenômeno de washout) por duas técnicas radiológicas diferentes (USG, TC, RNM, arteriografia) ou achado radiológico em paciente com AFP>400ng/ml.
Estadiamento
O hepatocarcinoma não utiliza muito a classificação TNM, pois esta não leva em consideração a função hepática e não tem correalção prognostica. São mais usadas a Classificação de Okuda e o Escore CLIP (Programa Italiano de Câncer Hepático).
* Classificação de Okuda
1 Presença de ascite
2 Tumor acupando área> 50% do fígado
1 Presença de ascite
2 Tumor acupando área> 50% do fígado
3 Albumina < 3g/L
4 Bilirrubina > 3mg/dl
Estágio I – ausência desses fatores
Estágio II – presença de 1 ou 2 fatores
Estágio III – presença de 3 ou 4 fatores
*Escore CLIP
Este escore é avaliado através de uma pontuação de 0 a 6. Sendo que 0 a 3 determinam maior sobrevida e de 4 a 6 doença avançada e maior mortalidade.
Dados | O ponto | 1 ponto | 2 pontos |
Número e tamanho | Único e <50% do fígado | Múltiplo e <50% do fígado | >50% do fígado |
Escore de Child-Pugh | A | B | C |
Alfafetoproteína | <400 | >400 | _____ |
Trombose de veia porta (TC) | Não | Sim | _____ |
Tratamento
A melhor terapêutica é a ressecção completa do tumor, mas alguns pacientes com CHC apresenta em alguns casos a cirrose hepática associada, o que limita o tratamento cirúrgico.
Mas vamos seguir um pensamento!!
Passo 1 > a doença está localizada? Ou seja, como nas outras neoplasias... ter o conhecimento sobre invasão vascular, acometimento de linfonodos ou metástases. Se está localizada, vamos ao passo 2!
Passo 2 > O paciente pode ser submetido à cirurgia (hepatectomia parcial)?
Como a grande maioria dos pacientes geralmente é cirrótico, devemos avaliar o risco do paciente desenvolver uma insuficiência hepática fulminante pós-hepatectomia.
Indicação cirúrgica: Pacientes ChildA e não ter hipertensão portal.
Ser lesão única (múltiplas lesões envolvem grandes ressecções)
- A hepatectomia pode ser realizada por via aberta ou laparoscópica.
- Embolização pré-operatória da veia porta demonstra melhores resultados – assim é possível uma atrofia do lobo associado ao tumor e um aumento compensatório do outro lobo, fazendo com a ressecção seja mais segura.
Passo 3 > O paciente pode ser submetido ao transplante hepático?
É o tratamento mais completo porque elimina o tumor e a doença de base.
Os critérios de Milão - usado para saber o risco de recidiva do tumor após o transplante – incluem presença de lesão única < 5cm ou até 3 lesões < 3cm. Esses pacientes podem receber o transplante.
Obs: pacientes cirróticos que não podem ser submetidos à hepatectomia podem recorrer ao transplante.
Passo 4 > Há possibilidade de terapia local (ablação)?
Está indicada com: lesão única <5cm e Child A/B
Técnicas:
1. Injeção percutânea de etanol (PEI): leva à morte celular por desidratação, necrose de coagulação e trombose vascular.
2. Ablação térmica: destruição do tumor pelo frio(crioterapia) ou calor (radiofrquência) realizada por técnica cirúrgica ou percutânea. A radiofreqüência é a mais eficaz em tumores <5cm, mas pode ser usada naqueles até 7 cm e possui baixa taxa de complicações.
Passo 5 > Há possibilidade de terapia regional?
Usada em casos em que a doença é multifocal e ao mesmo tempo não é disseminada (invasão de vasos e metástases). Indicação: lesões >5cm multifocais com função hepática preservada.
É feita através de infusão pela artéria hepática de substâncias embolizantes, quimioterapêuticas e/ou radioativas.
E para finalizar... em casos de doença muito avançada (invasão vascular grosseira, acometimento de linfonodos e metástases) não há tratamento eficaz, pois a quimioterapia apresenta papel muito limitado ao hepatocarcinoma.
Prognóstico
- Doença localizada + Transplante hepático = ótimo prognóstico (70-80%) com recorrência <10%
- Doença localizada + Ressecção/tto local = bom prognóstico (50 – 70%) com recorrência de 50% (fígado cirrótico permanece no organismo)
- Doença regional + quimioembolização = prognóstico intermediário (25-60%)
- Doença avançada = prognóstico ruim (sobrevida em média 6-8 meses)
Carcinoma Fibrolamelar
É uma variante do CHC!
1- nenhum dos fatores de risco para o hepatocarcinoma serve para essa neoplasia
2- é uma doença de pacientes jovens (25anos) e com maior freqüência no sexo feminino
3- AFP está negativa geralmente e a função hepática é normal.Nivéis séricos elevados de neurotensina.
4- São geralmente multifocais, não costumam apresentar invasão portal e a metástase para fígado e pulmão é comum.
5- Tto de escolha é a ressecção cirúrgica, inclusive das metástases.
6- A recorrência é comum e ocorre em 80% dos casos.
Prático, resumido, eficiente. Muito bom.
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