Hérnias

Primeiramente... alguns conceitos! Mas esse é um assunto, que para melhor entendimento, é preciso uma lida em conceitos de anatomia da parede abdominal, canal inguinal, ligamento, etc. (bibliografia Moore)
De qualquer forma vamos começar aqui por alguns mais básicos!

* Camadas, partindo da pele até o canal inguinal!
Pele > tecido subcutâneo > aponeurose do músculo oblíquo externo > canal inguinal e seu conteúdo!

* Canal inguinal é uma passagem entre a musculatura da parede abdominal, onde as estruturas passam através do canal inguinal interno (ou superior) e anel inguinal externo (ou inferior).
Conteúdo principal no homens é o funículo espermático e nas mulheres o ligamento redondo do útero. Também contém vasos sanguíneos e linfáticos e o nervo ileoinguinal em ambos os sexos.

* Ligamento inguinal segue da EIAS (espinha ilíaca antero-superior) em direção ao tubérculo púbico.

* Triângulo de Hesselbach corresponde à região de maior fraqueza da fascia transversalis (se localiza pronfundamente ao músculo transverso do abdome), e por isso é vulnerável à formação de hérnias.
Limites: lateral - vasos epigástricos inferiores
            inferior - ligamento inguinal
            medial - borda do reto abdominal

Hérnias Inguinais
Estas são divididas de acordo com seu mecanismo de formação, em indiretas (são mais comuns) ou diretas. E são hérnias mais frequentes em homens e à direita.
As indiretas são secundárias a alterações congênitas decorrentes do não fechamento do conduto peritoniovaginal (trajeto feito pelos testículos da cavidade abdominal em direção à bolsa escrotal nos recém-natos). Quando este conduto é obliterado totalmente, recebe o nome de ligamento de Cloquet. E quando não obliterado após o nascimento ou quando o fechamento é parcial, permanece uma comunicação entre a cavidade abdominal e o canal inguinal, permitindo o aparecimento de hérnia inguinal indireta e de outras condições como hidrocele do cordão.
As hérnia diretas são adquiridas. Ocorrem devido um enfraquecimento da musculatura da parede posterior do canal inguinal (músculo transverso do abdome), mais precisamente no triângulo de Hesselbach.
Alguns fatores bioquímicos e celulares estão envolvidos, como alterações na síntese de colágeno, proliferação  de fibroblastos, e fatores ambientais como tabagismo, idade e desnutrição.

Obs: Saco herniário lateral aos vasos epigástricos - hérnia indireta
                               medial aos vasos epigástricos - hérnia direta

Quadro clínico
Uma sensação de peso ou dor mal definida na região inguinal associada aos esforços. A dor pode estar acompanhada de abaulamento ou não, e este pode retornar espontaneamente ou através da manobra manual, ou não retornar.

Classificação
1- Hérnia redutível é aquela que é reduzida, ou seja, que retorna à cavidade abdominal.
2- Hérnia encarcerada é aquela que não é possível redução manual do saco herniário, portanto é irredutível.
3- Hérnia estrangulada é quando o encarceramento leva ao comprometimento vascular (dor intensa e sinais flogísticos).
A hérnia encarcerada e a hérnia estrangulada podem levar à obstrução intestinal quando uma víscera do intestino delgado faz parte do conteúdo do saco herniário.

Exame físico
Inicialmente em posição ortostática, observando a região em repouco e com manobra de Valsava ("exalar forçadamente o ar contra o dorso da mão" - aumenta a pressão intra-abdominal).
Depois são feitas manobras para diferenciar as hérnias (isso na prática não tem tanta importância, pois não há necessidade de diferenciar antes do tratamento cirúrgico, que é indicado em todos os casos), como a manobra de Landivar.

Tratamento
A indicação é sempre cirúrgica uma vez que a tendência de todas as hérnias é crescer, aumentando a probabilidade de complicações e dificulta a técnica cirúrgica.
Excluída a presença de estrangulamento ou de obstrução intestinal pode-se tentar reduzir a hérnia com Manobra de Taxe (que deve ser feita sob analgesia e sedação). Caso a hérnia seja irredutível o tratamento cirúrgico está indicado. E mesmo as hérnias redutíveis, apresentam indicação de cirurgia eletiva.

Hérnias Femorais
Estas hérnias não são frequentes, e ocorrem geralmente em mulheres obesas com > 45 anos.
São protusões através do canal femoral, que é uma estrutura inelástica, e por isso é responsável por maior risco de estrangulamento.
Sintomas - sensação de peso e dor mal definida
Exame físico - observação do abaulamento inferior ao ligamento inguinal
Tratamento - cirúrgico

Hérnias Umbilicais
As umbilicais ocorrem devido a persistência do anel umbilical sem o fechamento de sua camada aponeurótica após o nascimento. Caracteriza-se por uma protusão anormal do peritônio contendo tecido gorduroso pré-peritoneal e omento. Nesse tipo é raro encontrar alças intestinais no saco herniário.
Pode ocorrer na infância ou na vida adulta.
Infância - ocorre devido defeito congênito, onde existe a tendência ao fechamento espontâneo até os 4-6 anos de idade. As complicações não são frequentes. E caso a hérnia persista ou apresente características de não fechamento do anel umbilical (>2cm) a indicação é cirúrgica.
Adulto - geralmente é secundária a um defeito adquirido, como gravidez, ascite, traumatismo. A indicação de reparo cirúrgico inclui sintomas, grande anel herniário, ascite em cirróticos e encarceramento.

Hérnias Epigástricas
São definidas como a protusão de gordural pré-peritoneal ou do próprio peritônio, através do defeito da linha alba, no espaço entre o apêndice xifóide e cicatriz umbilical.
Geralmente são assintomáticos, mas quando presentes envolvem dor surda, mal definida, desproporcional ao tamanho da hérnia.
Tratamento - fechamento simples do defeito da linha alba.

Hérnias Incisionais
Estas são protusões do conteúdo abdominal através de orifícios da parede abdominal localizados em áreas de incisões cirúrgicas prévias. Apresenta relação com infecções de ferida cirúrgica e obesidade, e também com idade avançada, anemia, ascite, quimioterapia e diabetes.
Tratamento - cirúrgico

Hérnia de Spigel
Apresentam localização entre a borda lateral do músculo reto abdominal e a linha semilunar, sendo também infra-umbilical.
A clínica é mal definida e apresenta dificuldade diagnóstica, por isso são usados exames complementares como USG e TC.
Tratamento - cirúrgico

Hérnias Lombares
Definidas como protusões de gordura pré-peritoneal e do retroperitôneo ou de víscera abdominal.
Estas hérnias ocorrem em duas aberturas:

1. Trígono lombar superior (de Grynfelt) - localizado abaixo da 12 costela
2. Trígono lombar inferior (de Petit) - localizado acima da crista ilíaca

E podem ser:

• Congênitas - bilaterais e mais comum em meninas
• Adquiridas - unilaterais e mais comum em idosos

Tratamento - sutura simples do defeito aponeurótico ou reparos mais complexos dependendo dos defeitos.

Hérnia de Richter

Ocorre quando há pinçamento lateral apenas da borda antimesentérica da víscera abdominal, permitindo o estrangulamento desse segmento de alça, sem sinais de obstrução.

Hérnia de Littré

Caracterizada pelo divertículo de Meckel no saco herniário, que pode apresentar estrangulamento e necrose sem sinais de obstrução. É uma hérnia de difícil diagnóstico.