Estadiamento TNM

O que é um estadiamento?
É a forma usada para ter um conhecimento geral da doença oncológica de determinado paciente, com o objetivo de escolher o melhor tratamento, determinar prognóstico, obter informações e poder avaliar os resultados decorrentes do tratamento escolhido.
É construído através de uma avaliação clínica, anatomopatológica e exames complementares/imagem... essa tríade permite ter o conhecimento mais detalhado sobre o Tumor, Linfonodos acometidos e Metástases à distância.

TNM
T avalia o tumor (tamanho - camadas da parede do órgão acometidas)

T1 - invade a mucosa e a submucosa (apresenta 95% de chance de cura)
T2 - invade muscular (75% de chance)
T3 - invade a serosa (40% de chance)
T4 - acomete órgão adjancente

N avalia o acometimento de linfonodos  proximais ou metastáticos

N0 - todos negativos
N1 - acomete até 3 linfonodos
N2 - acomete mais de 3 linfonodos

M avalia a presença de metástases a distância

M0 - sem metástases à distância
M1 - há metástases à distância

Estágios
Estágio I - T1 N0 M0 (prognóstico muito bom - 95% de chance de cura)
Estágio IIa - T2/3 N0 M0
Estágio IIb - T1/2 N1 M0
Estágio III - T3 N1 M0 ou T4 Nqq M0
Estágio IV - Tqq Nqq M1 (prognóstico ruim - < 5% de chance)

Câncer de Esôfago

O câncer de esôfago é a sexta causa de mortalidade oncológica; e predomina no sexo masculino, na raça negra e geralmente a partir do 40 anos de idade, predominando entre 50-60 anos.
É uma câncer de mau prognóstico, pois tem característica agressiva; sendo possível a cura apenas com diagnóstico precoce.


Existem 2 tipos histológicos importantes: 

• Carcinoma Epidermóide - derivado do epitélio estratificado não queratinizado, característico da mucosa do esôfago, e se origina principalmente no terço médio. É o mais frequente.
• Adenocarcinoma  - derivado do epitélio de Barret (metaplasia intestinal) e se localiza no terço distal do esôfago.

Fatores de Risco

• Etilismo e tabagismo
• Metaplasia intestinal (Esôfago de Barret)
• Bebidas muito quentes ( > incidência no Sul do país)
• Deficiência vitamínica (A e C)
• Deficiência de zinco, selênio
• Alimentos compostos por nitrosaminas (defumados)
• Doenças esofágicas pré-existentes
• Agentes infecciosos (HPV)
• Lesões cáusticas

Manifestações Clínicas

Os sintomas iniciais não são específicos.

- DISFAGIA PROGRESSIVA (dificuldade de engolir que se inica para sólidos e depois evolui para líquidos) é a principal manifestação. 

- Emagrecimento/perda ponderal que geralmente ocorre por causa da disfagia.

- Dor retroesternal ocorre por distensão do esôfago com alimentação ou por invasão do plexo posterior que é um sinal de mau prognóstico.

- Tosse

- Halitose

- Rouquidão por invasão do nervo Laríngeo recorrente (raro)

- Hematênese (raro)

Confirmação diagnóstica

Análise conjunta da Endoscopia Digestiva Alta com biópsia e citologia para confirmação, e Esofagografia Baritada/SEEG (nesta última é visível a súbita redução do lúmen)

Estadiamento

Exames utilizados: USG endoscópica, Rx de tórax, TC toracoabdominal, Broncofibroscopia, Avaliação hepática, entre outros.

O Estadiamento padrão para doenças oncológias é o TNM. 

T - tamanho do tumor (T0, T1, T2, T3 ou T4)

N- linfonodos (N0, N1 ou N2)

M- metástases a distância (M0 ou M1)

> Voltaremos a falar do estadiamento!

Tratamento

Paciente operável + tumor ressecável = cirurgia + quimioterapia ou radioterapia depois

Paciente operável + tumor irresecável = tto paliativo (intubação, gastrostomia, by pass)

Paciente inoperável + tumor curativo = radioterapia/quimioterapia

Paciente inoperável + tumor não curativo (M1) = tto paliativo (radioterapia, laser, prótese)

Cirurgia: Esogectomia total + esôfagocoloplastia ou esôfagogastroplastia

Doença do Refluxo Gastroesofágico

Epidemiologia:

• É uma das doenças mais comuns do TGI
• Afeta qualquer faixa etária

DRGE é o retorno do conteúdo gástrico através do enfíncter esofagiano inferior, que ocorre de forma recorrente, aprensentando longa duração e que costuma originar sintomas esofagianos como pirose e regurgitação.

Obs: Esofagite de refluxo é o termo utilizado para os paciente com DRGE que desenvolvem alterações inflamatórias endoscópicas nas mucosa esofagiana – erosões da mucosa.

A DRGE ocorre basicamente por três anormalidades

1. Relaxamentos transitórios freqüentes do EEI (esfíncter esofagiano inferior) – mecanismo mais comum
2. EEI com tônus basal baixo
3. Desestruturação anatômica da junção gastrointestinal (hérnia de hiato) – é apenas um fator contribuinte

Causas secundárias para o relaxamento do EEI - esclerodermia, lesão cirúrgica, e esofagite. Além de tabagismo e o uso de drogas como anti-colinérgicos e relaxantes de músculo liso (nitratos, bloqueadores do canal de cálcio, beta adrenérgicos) que predispõem à hipotonia do esfíncter. E as condições de aumento da pressão intra-abdominal como gestação, ascite, obesidade podem estar envolvidas.

Obs: A colecistocinina (CCK) e a secretina são hormônios pancreáticos envolvidos na redução do tônus do EEI.

Como ocorre o Refluxo?

Após o refluxo, ou seja, após a regurgitação de material gástrico para o esôfago, o material tende a retornar ao estômago por peristalses que se iniciam por deglutição ou por distensão da parede do esôfago. O ácido que ficou aderido à mucosa esofagiana é neutralizado pela saliva deglutida e pelo bicarbonato secretado pela própria mucosa esofágica.

Com a repetição dessa agressão a camada epitelial é destruída e há o surgimento de erosões, inflamação e edema – Esofagite de refluxo – uma vez que o epitélio do esôfago não é preparado para tolerar um pH < 4,0/2,0.

Sintomas

A manifestação clínica mais comum é a PIROSE (sensação de queimação retroesternal), que pode ser acompanhada de regurgitação ácida para boca.

Sintomas extra esofágicos/atípicos – faringite crônica, rouquidão, tosse crônica, broncoespasmo, pneumonite aspirativa.

Sintomas de alarme: disfagia, odinofagia, sangramento gastrointestinal, emagrecimento, anemia – deve-se pensar em estenose péptica ou adenocarcinoma

Diagnóstico

Deve ser suspeitado pelos sinais e sintomas, principalmente em relação à pirose e regurgitação.

Investigação diagnóstica mais avançada está indicada em:

1. Pirose freqüente e prolongada
2. Associação com sintomas de alarme
3. Ausência de resposta ao tto clínico
4. > 45 anos
5. Sintomas atípicos

Nesses casos há a indicação de EDA (Endoscopia Digestiva Alta), que é capaz de diagnosticar as complicações da DRGE, além de constatar a presença de esofagite de refluxo. A EDA divide a DRGE em forma erosiva e forma não erosiva.

Outro exame que pode ser indicado á pHmetria, que é padrão ouro para se detectar a doença. Está indicada nos casos:

1. Sintomas típicos com endoscopia normal ou duvidosa (DRGE não erosiva)
2. Sintomas atípicos
3. Confirmação antes da cirurgia
4. Sintomas persistem apesar da terapia adequada

Este exame é feito com o uso de um cateter, que vai até o esôfago e que tem sensores capazes de registrar o pH intraluminal. O refluxo é constatado pela queda do pH  para < 4,0 em mais de 7% das medidas. (Índice de refluxo)

Outros exames menos usados: Esofagomanometria, Cintilografia esofagiana, entre outros.

Complicações

• Estenose Péptica de esôfago – ocorre geralmente nos pacientes com esofagite grave devido fibrose no processo de cicatrização dessas lesões. 
• Úlcera Esofágica -  Esofagite complicada com úlceras mais profundas (odinofagia e hemorragias)
• Epitélio de Barret – as lesões repitidas provocam a substituição do epitélio escamoso (característico do esôfago) por um epitélio colunar (tipo intestinal), tornando-se mais resistente aos efeitos do refluxo. É uma doença principalmente de homens brancos, e sua prevalência aumenta com a idade. A importância do reconhecimento desse epitélio está no fato de ser considerado uma lesão precursora do adenocarcinoma.

Tratamento

O tratamento envolve mediadas gerais, fármacos e em alguns casos o tratamento é cirúrgico.

Medidas gerais

- Elevação da cabeceira do leito

- Evitar deitar-se após as refeições

- Evitar consumo de gorduras

- Suspensão do fumo

- Evitar líquidos associado às refeições

- Evitar aumento da PIA (pressão intra abdominal)

- Restrição de drogas que diminuem o tônus do EEI (antagonistas do canal de cálcio, nitratos, anticolinérgicos,etc)

Tratamento Farmacológico

- Inibidores da bomba de prótons - inibem a bomba H+/K+ATPase, e assim inibem a secreção ácida do estômago. São medicamentos de primeira escolha.
Omeprazol 40mg/dia antes das refeições

Período de tratamento é de 6-12 semanas

- Bloqueadores H2 - bloqueiam os receptores H2 de histamina nas células parietais gástricas, inibindo a secreção ácida.

Ranitidina 150-300mg 12/12hrs

Período de tratamento 8-12 semanas

- Antiácidos - são usados para o alívio dos sintomas

Hidróxido de alumínio/magnésio 30mL

- Procinéticos - agem elevando a pressão do EEI, além de aumentar as contrações peristálticas do esôfago, acelerar o esvaziamento gástrico. São utilizadas como drogas adjuvantes.

Bromoprida (Digesan); Metoclopramida (Plasil) 10mg VO 30 min antes das refeições

Tratamento cirúrgico

Indicado quando:

1. Alternativa a terapia de manutenção em pacientes jovens
2. Controle do refluxo nos pacientes com sintomas atípicos recorrentes
3. Pacientes impossibilitados do uso de terapia de manutenção
4. Esôfago de Barret + esofagite grave

Fundoplicaturas de Nissen ou Completas

São realizadas através de acesso abdominal. É confeccionada uma válvula com o fundo gástrico envolvendo toda a circunferência do esôfago.

Fundoplicaturas Parciais

Estão indicadas quando há dismotilidade esofagiana. As válvulas são parciais e podem ser anteriores ou posteriores. O acesso é abdominal

Obs: o epitélio de Barret não costuma desaparecer, nem com o tratamento clínico, nem com o tratamento cirúrgico. Mas a esofagite grave é cicatrizada.

Hemorragia Digestiva

Por uma questão de conceitos bem definidos vamos a definição de hemorragia digestiva:
Solução de continuidade entre vasos sanguíneos e o interior do tudo digestivo provocada por situações anormais.

A exteriorização pode ser - Aguda (quando há falência hemodinâmica)
                                        - Crônica (quando há por exemplo uma anemia a esclarecer)

Agora vamos pensar na prática: Se você está dando plantão em um Hospital e chega um paciente com quadro sugestivo de HD, hemodinamicamente instável... qual é o PRIMEIRO passo?

Primeiro Passo: Estabilizar o paciente! Não podemos querer procurar causa e medida terapêutica, com um paciente em mau estado geral.

1. Realiza-se o ABC - checando vias aéreas, respiração e circulação
2. Certifica-se a necessidade de suporte ventilatório
3. E depois deve-se realizar o exame físico com foco para o estado hemodinâmico

A gravidade da hemorragia pode ser percebida pela avaliação do quadro clínico.

•  Quando a perda estimada de volume sanguíneo é > 40% o quadro geral pode apresentar hipotensão (PA sistólica < 90mmHg), agitação, torpor, extremidades frias, alteração do nível de consciência. Um quadro de Choque Hipovolêmico. (perda maciça)
• Quando a perda estimada fica entre 20%-40% - taquicardia e hipotensão postural (perda moderada)
• E quando a perda é < 20% - não há taquicardia, nem hipotensão; o estado geral do paciente é bom (perda discreta)

Vamos continuar...

    4.   Há a solicitação de exames laboratoriais. Aproveitando esse tópico, vamos atentar para o seguinte: Por que o hematócrito não é um bom parêmetro para avaliarmos a perda sanguínea inicialmente?

         Porque quando há a perda sanguínea, plasma e hemáceas são perdidos em volumes equivalentes. Somente 1-2 dias depois, com redistribuição do plasma e reposção volêmica é que verificamos a queda real do Hto.

    5.   Para TODOS os pacientes com perda estimada > 20% o tratamento é baseado na reposição volêmica vigorosa, geralmente com Ringer Lactato, já que é a solução que mais se aproxima da composição eletrolítica do sangue. ( Devem ser feitos 2 acessos venosos calibroso, e inicialmente periféricos)

    6.   Sonda Vesical para quantificar o débito urinário. Excelente "medida" para avaliação da perfusão orgânica.

    7.   Oxigênio Suplementar pode ser oferecido.

    8. Hemotranfusão depende da perda sanguínea estimada, além de idade, presença de comorbidades, persistência ou recorrência de sangramentos.

Segundo passo: Buscar a causa da hemorragia!

A HD é dividida em Hemorragia Digestiva Alta e Hemorragia Digestiva Baixa, através do ângulo de Treitz (ou flexura duodenojejunal).

HD Alta - acima do ângulo de Treitz, envolvendo esôfago, estômago e duodeno
HD Baixa - abaixo do ângulo de Treiz envolvendo jejuno, íleo, cólon, reto e ânus

Podemos SUGERIR a origem do sangramento através da história clínica:

HD Alta

Hematênese - vômitos de sangue

Melena - evacuação escura e fétida (sangue digerido)

HD Baixa

Alguns autores colocam Hematoquesia e Enterorragia como sinônimos; significando a eliminação de sangue vivo através do reto associado ou não as fezes. Outros definem Hematoquesia como sangue vivo nas fezes e Enterorragia como a eliminação de sangue em grandes quatidades associado ou não as fezes!
Na prática sugerem a mesma coisa: Hemorragia Digestiva Baixa

Atenção para o sugerir! Essa história clínica não confirma a localização da lesão... Podemos ter uma Hematoquesia, e a origem do sangramento ser alta. E uma Melena e a origem ser baixa.

Terceiro passo: Tratar a causa e previnir novos sangramentos

Através desses passos vamos definir os primeiros exames a serem solicitados.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
- Corresponde a 80% dos quadros de HD
- As principais causas são: Doença Ulcerosa Péptica; e Varizes Esofagogástricas
- O exame padrão para a busca da localização certeira do sangramento é a Endoscopia Digestiva Alta, que deve ser realizada nas primeiras 24hrs. Mas o exame exige estabilidade hemodinâmica e proteção respiratória. É um exame que informa a causa e a gravidade da doença e apresenta solução terapêutica. (eletrocoagulação, ligadura elática, laser, embolização)

Resumindo...
Úlcera Péptica é uma lesão escavada profunda que atinge a submucosa no estômago e/ou duodeno. Apresenta como causa infecção por H. Pylori ou uso excessivo de AINES (antiinflamatórios não esteroidais) associado a um aumento da produção de ácido clorídrico no estômago (hipercloridria)
Tratamento é primeiramente clínico/endoscópico com uso de IBP (inibidor da bomba de prótons - Omeprazol), suspensão de medicação ulcerogênia como os AINES e erradicação do H. Pylori + EDA. O tratamento cirúrgico é indicado quando há instabilidade hemodinâmica, falha das técnicas endoscópicas, ou sangramentos pequenos e contínuos por exemplo.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
- Primeiro deve-se excluir as causas óbvias de sangramento baixo como as doenças anorretais através do toque retal e anuscopia
- Excluir HDA
- E solicitar então Colonoscopia, Angiografia e/ou Cintilografia com hemáceas marcadas para diagnóstico final e conduta terapêutica

A Colonoscopia localiza o sangramento e oferece proposta terapêutica (eletrocoagulação, ligadura elática, laser, embolização)
A Angiografia ou Arteriografia também identifica o local do sangramento, sendo necessário um fluxo hemorrágico mínimo de 0,5 a 1 ml/min. E apresenta conduta terapêutica.
E a Cintilografia é a mais sensível para detectar sangramentos pequenos, pois requer fluxo mínimo de 0,1ml/min. Mas apensa localiza grosseiramente o foco; não definindo causa e sem possibilidade terapêutica.

Principais causas: Diverticulose e Angiodisplasia

Resumindo...
Diverticulose é uma doença onde há a formação de divertículos que são projeções saculares na parede intestinal. Estes podem ser congênitos (envolvem toda a parede) ou adquiridos (envolvem apenas a mucosa e submucosa).
Os adquiridos podem ocorrer por aumento da pressão intraluminal, que apresenta relação com dieta pobre em fibras, rica em gorduras, e histórico de constipação crônica; ou por deficiência de fibras colágenas.
Os divertículos são formados onde a parede é mais frágil, ou seja, onde há espaço entre as fibras musculares e a presença de vasos em diração a mucosa. A origem do sangramento dos divertículos é arterial.
O tratamento primeiramente deve ser através da Colonoscopia (epinefrina + eletrocoagulação) ou Arteriografia... e em segundo caso, cirúrugico- Colostomia segmentar ou subtotal.

Angiodisplasia é uma má formação vascular intestinal que se caracteriza por dintensão de pequenos vasos sanguíneos. A origem desse sangramento é venoso.
É mais comum no cólon, prinicipalmente no ceco!
Tratamentos: Colonoscopia (eletrocoagulação, ligadura elática, laser, embolização)